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Wie man Leistungen der Pflegeversicherung beziehen kann

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Von: Gudula Wolf

Wie kann ich Leistungen der Pflegeversicherung beziehen – und was tue ich, wenn mir das Begutachtungsergebnis nicht gefällt? Tipps von der Expertin.

Pflegebedürftigkeit kann jeden treffen. Es gibt viele Ursachen, die einen bisher selbständigen Menschen pflegebedürftig werden lassen. Angehörige, Freunde und Bekannte werden zu pflegenden Helfer*innen. Mit den Leistungen der  Pflegeversicherung haben sich in den letzten Jahren die Rahmenbedingungen verbessert, um eine gute Versorgung in vertrauter Umgebung zu gewährleisten.

Seit dem 1. Januar 2017 gibt es eine neue Feststellung  der Pflegebedürftigkeit. Die Grundlage liegt darin, den Grad der Selbständigkeit und die Hilfe durch andere für die  pflegebedürftige Person zu ermitteln.  

Viele Fragen

Was muss geschehen, damit Hilfe durch einen ambulanten Pflegedienst oder ein selbstorganisiertes Helfer*innen- Netzwerk zu Hause finanziert werden kann? Wie  bekommt man einen Pflegegrad und was kann getan werden, wenn kein Einverständnis über die Eingruppierung vorhanden ist? Besteht schon ein Leistungsanspruch, wenn viele Krankheitsdiagnosen vorhanden? Wer entscheidet das?

Weitere Fragen? Nutzen Sie den Expertenchat zum Thema!

Expertenchat zum Thema Pflegebedürftigkeit, Begutachtung und Widerspruchsverfahren.

Am 24. April 2018 in der Zeit von 14:00 bis 15:30 Uhr können Interessierte und betroffene Personen sich mit einer Expertin über Fragen zur Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung, den Ablauf einer Begutachtung und den Widersprüchen von Bescheiden in einem Chat austauschen - auch ohne Registrierung: awo-pflegeberatung.de 

Die wichtigsten Schritte: 

1. Antragsstellung

Der erste Schritt ist die Antragsstellung. Die Pflegeversicherung ist immer bei der Krankenkasse angesiedelt. Einfach bei der  Krankenkasse der pflegebedürftigen Person anrufen und einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung anfordern.

Die Pflegekasse schickt daraufhin ein Antragsformular zu oder stellt dieses online zur Verfügung. Der Pflegeantrag muss ausgefüllt und zurückgesendet werden. Er setzt sich aus verschiedenen Fragen zur Person und zum Hilfebedarf zusammen. Es muss ebenfalls angegeben werden, ob ein Pflegedienst oder private Hilfe in Anspruch genommen wird. Beides zusammen ist auch möglich.

Schon die erste Antragstellung kann verwirrend sein. Das hat Auswirkungen auf die Bewilligungen der Pflegeversicherung.

2. Begutachtung der Situation

Jetzt folgt der zweite Schritt. Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder ein anderes Begutachtungsunternehmen, den Grad der Selbständigkeit einzuschätzen. Dazu meldet sich eine Pflegefachkraft oder eine Ärztin oder ein Arzt und vereinbart einen Hausbesuch.

Wie sich für den Besuch des MDK vorbereiten? Wie läuft die Begutachtung ab? Was muss berücksichtig werden? Der Hausbesuch ist die Grundlage für ein Pflegegutachten und die Einstufung oder die Ablehnung eines Pflegegrades.

3. Möglichkeit des Widerspruchs

Jetzt kann ein dritter Schritt überlegt werden. Spätestens fünf Wochen, nachdem die Pflegekasse den  Antrag erhalten hat, muss sie das Ergebnis über die Einstufung in einen Pflegegrad mitteilen. Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind, können Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen.

Die Frist hierfür beträgt einen Monat nach Zustellung des Bescheides und muss schriftlich bei der Pflegekasse erfolgen. Verwenden Sie hierfür am besten ein Einschreiben mit Rückschein. Es genügt ein formloses Schreiben mit kurzer Mitteilung, dass Sie Widerspruch einlegen wollen. Sie können gleich eine Begründung nennen oder diese später nachreichen.

Der Erfolg der Widersprüche steigt mit einer guten Begründung. Bei positivem Bescheid besteht die Eingruppierung mit Datum der Antragstellung. Es lohnt sich also, in Widerspruch zu gehen, wenn eine ungerechtfertigte Begutachtung vorhanden ist.

Um eine gute pflegerische Versorgung mithilfe der Leistungen der Pflegeversicherung zu erreichen, ist es ratsam, eine Pflegeberaterin oder einen Pflegeberater in die Hilfe- und Versorgungsplanung der pflegebedürftigen Person einzubinden. Am besten wird schon in der Vorbereitung und Durchführung des Begutachtungsverfahrens durch den MDK begonnen.

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